Częste problemy – postępowanie

Opieka nad chorym w trakcie hipotermii leczniczej wymaga podejścia wielospecjalistycznego. Obniżenie temperatury ciała chorego zmienia fizjologię a czynności związane z samą procedurą hipotermii mogą indukować zmiany parametrów biochemicznych, reakcji na bodźce czy funkcji narządów. Aby ułatwić podejmowanie decyzji klinicznych poniżej przedstawiamy zestaw najczęstszych problemów, na które może się natknąć zespół prowadzący leczenie, wraz z propozycjami postępowania.

Przejdź do problemu, a następnie kliknij typ hipotermii leczniczej stosowanej u chorego:

  1. Długa przerwa w prowadzeniu hipotermii terapeutycznej/małe doświadczenie w prowadzeniu terapii.
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]
  2. Nasilenie niewydolności lewokomorowej/obrzęk płuc podczas schładzania wstępnego (zimne płyny).
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]
  3. Mała średnica dostępu naczyniowego do przetaczania zimnych płynów.
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]
  4. Przyspieszenie szybkości schładzania zasadniczego.
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]
  5. Temperatura pacjenta nie obniża się.
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]
  6. Drżenia w trakcie schładzania.
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]
  7. Hiperwentylacja
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]
  8. Hipotonia
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]
  9. Hiperglikemia w trakcie schładzania i utrzymywania temperatury docelowej
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]
  10. Hipokaliemia w trakcie schładzania i utrzymywania temperatury docelowej (przesunięcia między przestrzenią poza a wewnątrznaczyniową, wzmożona diureza)
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]
  11. Zmniejszenie zapotrzebowania na potas podczas ogrzewania i po powrocie do normotermii (uwalnianie potasu z komórek, zmniejszenie diurezy)
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]
  12. Zaburzenia funkcji bariery jelitowej
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]
  13. Zakażenia
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]
  14. Sepsa
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]
  15. Konieczność transportu pacjenta (np.: do badań obrazowych, powtórna koronarografia)
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]
  16. Problemy z utrzymaniem normotermii (stany gorączkowe)
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]
  17. Normotermia – hiperwentylacja, drżenia
    [hipotermia wewnątrznaczyniowa] [hipotermia zewnętrzna]

Opracowali:
dr Łukasz Kołtowski
dr Elżbieta Kremis
dr Barbara Zawiślak
dr Rafał Depukat
prof. dr n. med. Janina Stępińska

Wewnątrznaczyniowa Hipotermia Terapeutyczna

1. Długa przerwa w prowadzeniu hipotermii terapeutycznej/małe doświadczenie w prowadzeniu terapii.

  • Zapoznanie się z materiałami multimedialnymi dotyczącymi używanej hipotermii wewnątrznaczyniowej i z instrukcją obsługi urządzenia.
  • Upewnienie się, że jest dostępny opracowany dla zespołu lekarzy i pielęgniarek protokół stosowania (z uwzględnieniem techniki stosowanej w danym ośrodku: inwazyjne/nieinwazyjne)  [standardowa wersja protokołu jest dostępna do pobrania]
  • Okresowe szkolenia i aktualizacja protokołu (w pierwszych 2 latach stosowania hipotermii, wskazane krótkie szkolenie zespołu, jeśli przerwa jest dłuższa niż 6 tyg.)
  • Omówienie dotychczasowych doświadczeń i ewentualnych trudności w prowadzeniu MTH

[przewiń do góry]

2. Nasilenie niewydolności lewokomorowej/obrzęk płuc podczas schładzania wstępnego (zimne płyny)

  • Wstrzymanie podawania zimnych płynów/wolniejsze przetaczanie zimnych płynów
  • Postępowanie jak w obrzęku płuc

[przewiń do góry]

3. Mała średnica dostępu naczyniowego do przetaczania zimnych płynów.

  • Aktywne wtłaczanie płynów (zestawy do szybkiego przetaczania płynów, aktywne wtłaczanie strzykawką o dużej objętości)
  • Po założeniu cewnika do hipotermii podawaj płyny bezpośrednio do naczynia o dużym kalibrze.
  • Założenie cewnika o dużym kalibrze do żyły centralnej

[przewiń do góry]

4. Przyspieszenie szybkości schładzania zasadniczego

  • Zastosowanie do wypełnienia układu chłodzącego urządzenia zimnej (temp. 4o C) soli fizjologicznej

[przewiń do góry]

5. Temperatura pacjenta nie obniża się

  • Sprawdź działanie czujnika temperatury
  • Sprawdź czy pacjent jest w pełnej analgosedacji
  • Sprawdź czy nie ma drżenia mięśniowego. Jeśli występuje intensyfikuj analgosedację.
  • Sprawdź czy zimne okłady są istotnie zimne
  • Sprawdź czy temperatura w lodówce, w której przechowywana jest sól fizjologiczna, temperatura wynosi około 4 st. C. i że płyny były przechowywane w lodówce odpowiednio długo, aby się schłodzić do 4 st. C (minimum kilka godzin), po użyciu płynu, niezwłocznie uzupełnij jego zapas w lodówce
  • Sprawdź dostęp naczyniowy
  • Unikaj długich połączeń między strzykawką/pojemnikiem z NaCl a miejscem dostępu naczyniowego

[przewiń do góry]

6. Drżenia w trakcie schładzania

  • Jak najszybsze schłodzenie poniżej progu drżeń, okrywanie chorego (również dłoni i stóp), suplementacja magnezu.
  • Stosuj ogrzewanie powierzchni skóry (np. ciepły koc, podgrzewacze pacjenta)
  • Intensyfikacja sedacji i/lub analgezji.
  • Podanie leków zwiotczających przy zapewnionej pełnej analgosedacji (np. pancuronium bolus i.v., nie stosuj / unikaj wlewów ciągłych leków zwiotczających). Wskazana ocena przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

[przewiń do góry]

7. Hiperwentylacja

  • Głębsza sedacja
  • Dostosowanie parametrów wentylacji

[przewiń do góry]

8. Hipotonia

  • Adekwatne nawodnienie chorego pod kontrolą np. OCŻ.
  • Stosowanie leków obkurczających naczynia i/lub inotropowych w zależności od aktualnego stanu hemodynamicznego chorego.

[przewiń do góry]

9. Hiperglikemia w trakcie schładzania i utrzymywania temperatury docelowej

  • Kontrola glikemii przy pomocy ciągłego dożylnego wlewu krótkodziałającej insuliny. UWAGA! Rozpocznij wlew od małych dawek, często kontroluj poziom glikemii, ostrożnie modyfikuj wlew – unikaj hipoglikemii. Generalnie przeciwwskazane jest podawanie roztworów glukozy u pacjentów po NZK – staraj się nie dopuścić do konieczności podania glukozy.

[przewiń do góry]

10. Hipokaliemia w trakcie schładzania i utrzymywania temperatury docelowej (przesunięcia między przestrzenią poza a wewnątrznaczyniową, wzmożona diureza)

  • Kontrola poziomu elektrolitów we krwi co 6-8 godz, częstsza w przypadku obfitej diurezy
  • Suplementacja potasu i.v. do wartości docelowych

[przewiń do góry]

11. Zmniejszenie zapotrzebowania na potas podczas ogrzewania i po powrocie do normotermii (uwalnianie potasu z komórek, zmniejszenie diurezy)

  • Kontrola poziomu potasu we krwi co 6-8  godz.
  • Dostosowanie suplementacji potasu i.v. do aktualnej kaliemii
  • Zmniejszenie szybkości ogrzewania (jeżeli istnieje taka możliwość).
  • W przypadku istotnej hiperkaliemii postępowanie farmakologiczne (CaCl2, furosemid, glukoza z insuliną, Resonium A (p.o. przy perystaltyce jelit lub we wlewkach doodbytniczych przy braku perystaltyki), rozważ hemodiafiltrację

[przewiń do góry]

12. Zaburzenia funkcji bariery jelitowej

  • Szybkie rozpoczęcie żywienia dojelitowego po pojawieniu się perystaltyki w trakcie ogrzewania lub po osiągnięciu normotermii (żywienie przez sondę żołądkową lub dwunastniczą)

[przewiń do góry]

13. Zakażenia

  1. Kontrola morfologii (WBC)
  2. Kontrola parametrów stanu zapalnego (CRP, prokalcytonina)
  3. Monitorowanie procesu zapalnego (posiewy krwi, moczu wyjściowe przy przyjęciu oraz w trakcie leczenia)
  4. Monitorowanie procesu zapalnego przy pomocy powtarzanych badań obrazowych (np. RTG klatki piersiowej, tomografia komputerowa)
  5. Przy podejrzeniu procesu zapalnego w obrębie układu oddechowego rozważ wykonanie bronchofiberoskopii z pobraniem materiału do badań mikrobiologicznych
  6. Przy potwierdzeniu lub przy dużym  prawdopodobieństwie istnienia ogniskowego lub uogólnionego procesu zapalnego celowana lub szerokospektralna  antybiotykoterapia (np. podejrzenie zachłystowego zapalenia płuc)
  7. Kontrola dostępów naczyniowych (objawy zakażenia miejscowego) oraz pod kątem odleżyn

[przewiń do góry]

14. Sepsa

  • Posiewy krwi, posiew moczu, posiew wydzieliny oskrzelowo-pęcherzykowej (bronchfiberoskopia)
  • Antybiotykoterapia, profilaktyka odrespiratorowego zapalenia płuc

[przewiń do góry]

15. Konieczność transportu pacjenta (np.: do badań obrazowych, powtórna koronarografia)

  • Przełącz urządzenie w tryb „stand-by”, odłącz przewody od cewnika wewnątrznaczyniowego, złącz ze sobą końcówki cewnika wewnątrznaczyniowego i końcówki przewodu doprowadzającego i odprowadzającego (zabezpiecz je).
  • Odłącz czujnik temperatury.
  • Minimalizuj przerwy w terapii.
  • Natychmiast po zakończeniu procedury, podłącz hipotermię ponownie.

[przewiń do góry]

16. Problemy z utrzymaniem normotermii (stany gorączkowe)

  • Zimne płyny i.v. (4o C)
  • Leki przeciwgorączkowe
  • Okłady z lodu i zimne płyny (chorzy nieprzytomni i sedowani)
    • Aktywne chłodzenie chorego przy pomocy urządzenia do hipotermii wewątrznaczyniowej tak aby osiągnąć temperaturę docelową w granicach 36,6 st. Celsjusza) – szczególnie w przypadku chorych przytomnych.

[przewiń do góry]

17. Normotermia – hiperwentylacja, drżenia

  • Relanium i.v. w dawkach frakcjonowanych

[przewiń do góry]

Zewnętrzna Hipotermia Terapeutyczna


.
.
1. Długa przerwa w prowadzeniu hipotermii terapeutycznej/małe doświadczenie w prowadzeniu terapii

  • Zapoznanie się z materiałami multimedialnymi dotyczącymi używanej hipotermii wewnątrznaczyniowej i z instrukcją obsługi urządzenia.
  • Upewnienie się, że jest dostępny opracowany dla zespołu lekarzy i pielęgniarek protokół stosowania (z uwzględnieniem techniki stosowanej w danym ośrodku: inwazyjne/nieinwazyjne)  [standardowa wersja protokołu jest dostępna do pobranial]
  • Okresowe szkolenia i aktualizacja protokołu (w pierwszych 2 latach stosowania hipotermii, wskazane krótkie szkolenie zespołu, jeśli przerwa jest dłuższa niż 6 tyg.)
  • Omówienie dotychczasowych doświadczeń i ewentualnych trudności w prowadzeniu MTH

[przewiń do góry]

2. Nasilenie niewydolności lewokomorowej/obrzęk płuc podczas schładzania wstępnego (zimne płyny)

  • Wstrzymanie podawania zimnych płynów/wolniejsze przetaczanie zimnych płynów
  • Postępowanie jak w obrzęku płuc

[przewiń do góry]

3. Mała średnica dostępu naczyniowego do przetaczania zimnych płynów.

  • Aktywne wtłaczanie płynów (zestawy do szybkiego przetaczania płynów, aktywne wtłaczanie strzykawką o dużej objętości)
  • Możliwie wcześnie stosuj przenośne maty do hipotermii
  • Założenie wkłucia o dużym kalibrze do żyły centralnej

[przewiń do góry]

4. Przyspieszenie szybkości schładzania zasadniczego

  • Stosowanie dodatkowej maty chłodzącej na głowę i szyję pacjenta
  • Utrzymanie przenośnych mat do hipotermii

[przewiń do góry]

5. Temperatura pacjenta nie obniża się

  • Sprawdź działanie czujnika temperatury
  • Sprawdź czy urządzenie nie jest w trybie „stand-by”
  • Sprawdź czy pacjent jest w pełnej analgosedacji
  • Sprawdź czy nie ma drżenia mięśniowego. Jeśli występuje, intensyfikuj analgosedację i aktywnie ogrzewaj powierzchnię skóry
  • Sprawdź czy zimne okłady są istotnie zimne
  • Sprawdź czy temperatura w lodówce, w której przechowywana jest sól fizjologiczna, temperatura wynosi około 4 st. C. i że płyny były przechowywane w lodówce odpowiednio długo, aby się schłodzić do 4 st. C (minimum kilka godzin), po użyciu płynu, niezwłocznie uzupełnij jego zapas w lodówce
  • Sprawdź dostęp naczyniowy
  • Unikaj długich połączeń między strzykawką/pojemnikiem z NaCl a miejscem dostępu naczyniowego

[przewiń do góry]

6. Drżenia w trakcie schładzania

  • Jak najszybsze schłodzenie poniżej progu drżeń, okrywanie chorego (również dłoni i stóp), suplementacja magnezu.
  • Intensyfikacja sedacji i/lub analgezji.
  • Podanie leków zwiotczających przy zapewnionej pełnej analgosedacji (np. pancuronium bolus i.v., nie stosuj / unikaj wlewów ciągłych leków zwiotczających). Wskazana ocena przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

[przewiń do góry]

7. Hiperwentylacja

  • Głębsza sedacja
  • Dostosowanie parametrów wentylacji

[przewiń do góry]

8. Hipotonia

  • Adekwatne nawodnienie chorego pod kontrolą np. OCŻ.
  • Stosowanie leków obkurczających naczynia i/lub inotropowych w zależności od aktualnego stanu hemodynamicznego chorego.

[przewiń do góry]

9. Hiperglikemia w trakcie schładzania i utrzymywania temperatury docelowej

  • Kontrola glikemii przy pomocy ciągłego dożylnego wlewu krótkodziałającej insuliny. UWAGA! Rozpocznij wlew od małych dawek, często kontroluj poziom glikemii, ostrożnie modyfikuj wlew – unikaj hipoglikemii. Generalnie przeciwwskazane jest podawanie roztworów glukozy u pacjentów po NZK – staraj się nie dopuścić do konieczności podania glukozy.

[przewiń do góry]

10. Hipokaliemia w trakcie schładzania i utrzymywania temperatury docelowej (przesunięcia między przestrzenią poza a wewnątrznaczyniową, wzmożona diureza)

  • Kontrola poziomu elektrolitów we krwi co 6-8 godz, częstsza w przypadku obfitej diurezy
  • Suplementacja potasu i.v. do wartości docelowych

[przewiń do góry]

11. Zmniejszenie zapotrzebowania na potas podczas ogrzewania i po powrocie do normotermii (uwalnianie potasu z komórek, zmniejszenie diurezy)

  • Kontrola poziomu potasu we krwi co 6-8  godz.
  • Dostosowanie suplementacji potasu i.v. do aktualnej kaliemii
  • Zmniejszenie szybkości ogrzewania (jeżeli istnieje taka możliwość).
  • W przypadku istotnej hiperkaliemii postępowanie farmakologiczne (CaCl2, furosemid, glukoza z insuliną, Resonium A (p.o. przy perystaltyce jelit lub we wlewkach doodbytniczych przy braku perystaltyki), rozważ hemodiafiltrację

[przewiń do góry]

12. Zaburzenia funkcji bariery jelitowej

  • Szybkie rozpoczęcie żywienia dojelitowego po pojawieniu się perystaltyki w trakcie ogrzewania lub po osiągnięciu normotermii (żywienie przez sondę żołądkową lub dwunastniczą)

[przewiń do góry]

13. Zakażenia

  1. Kontrola morfologii (WBC)
  2. Kontrola parametrów stanu zapalnego (CRP, prokalcytonina)
  3. Monitorowanie procesu zapalnego (posiewy krwi, moczu wyjściowe przy przyjęciu oraz w trakcie leczenia)
  4. Monitorowanie procesu zapalnego przy pomocy powtarzanych badań obrazowych (np. RTG klatki piersiowej, tomografia komputerowa)
  5. Przy podejrzeniu procesu zapalnego w obrębie układu oddechowego rozważ wykonanie bronchofiberoskopii z pobraniem materiału do badań mikrobiologicznych
  6. Przy potwierdzeniu lub przy dużym  prawdopodobieństwie istnienia ogniskowego lub uogólnionego procesu zapalnego celowana lub szerokospektralna  antybiotykoterapia (np. podejrzenie zachłystowego zapalenia płuc)
  7. Kontrola dostępów naczyniowych (objawy zakażenia miejscowego) oraz pod kątem odleżyn

[przewiń do góry]

14. Sepsa

  • Posiewy krwi, posiew moczu, posiew wydzieliny oskrzelowo-pęcherzykowej (bronchfiberoskopia)
  • Antybiotykoterapia, profilaktyka odrespiratorowego zapalenia płuc

[przewiń do góry]

15. Konieczność transportu pacjenta (np.: do badań obrazowych, powtórna koronarografia)

  • Zdejmij maty chłodzące, wyłącz urządzenie do hipotermii
  • Przyklej dwie maty transportowe do hipotermii (w razie konieczności zwiększ liczbę mat)
  • Kontroluj temperaturę przenośnym termometrem z sondą przełykową
  • W razie wzrostu temperatury stosuj wlew i.v. z zimnej 0,9% NaCl (4o C)
  • Natychmiast po zakończeniu procedury, podłącz ponownie maty do hipotermii stacjonarnej

[przewiń do góry]

16. Problemy z utrzymaniem normotermii (stany gorączkowe)

  • Utrzymaj maty do hipotermii zewnętrznej
  • Leki przeciwgorączkowe (Perfalgan i.v.)
  • Kontroluj temperaturę sondą przełykową
  • Aktywne chodzenie chorego przy pomocy urządzenia do hipotermii zewnętrznej
  • W razie konieczności stosuj zimne płyny i.v. (4o C)

[przewiń do góry]

17. Normotermia – hiperwentylacja, drżenia

  • Relanium i.v. w dawkach frakcjonowanych

[przewiń do góry]

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Log Out / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Log Out / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Log Out / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Log Out / Zmień )

Connecting to %s